Ο σαλπιγγικός παράγοντας ενοχοποιείται για το 11 έως και 67% των περιστατικών υπογονιμότητας και αφορά τις περιπτώσεις που η βλάβη στις σάλπιγγες (ανατομική, λειτουργική ή και τα δύο) καθιστά αδύνατη την μεταφορά του ωαρίου προς την ενδομήτρια κοιλότητα. Η επιτυχής αντιμετώπιση της υπογονιμότητας σε τέτοια περιστατικά είναι πλέον εφικτή, με τους 2 βασικούς πυλώνες να είναι η εξωσωματική γονιμοποίηση και η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, ενώ, όχι και τόσο σπάνια, απαιτείται ο συνδυασμός και των 2.
Τι μπορεί να προκαλέσει βλάβη στις σάλπιγγες;
Πιθανές αιτίες είναι οι λοιμώξεις από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, με κλασσικό παράδειγμα τα χλαμύδια, ο χειρουργικός τραυματισμός ως αποτέλεσμα προηγούμενων χειρουργείων, η ενδομητρίωση, συγγενείς ανωμαλίες, άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις (έως και 30%) δεν ανευρίσκεται ξεκάθαρη αιτιολογία.
Η απόφραξη/ καταστροφή της σάλπιγγας μπορεί να συμβεί σε διάφορα σημεία κατά το μήκος της, από το εγγύς άκρο της (προς τη μήτρα), το μέσο έως και το κωδωνικό άκρο (προς την ωοθήκη). Επίσης, μπορεί να είναι πλήρης απόφραξη ή μερική, καθώς και να αφορά μόνο τη μία ή και τις δύο σάλπιγγες.
Όταν η βλάβη αφορά το κωδωνικό άκρο, το οποίο και αποφράσσεται, η σάλπιγγα μπορεί να διαταθεί σημαντικά καθώς γεμίζει με εκκρίσεις οι οποίες δεν μπορούν παροχετευτούν. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται υδροσάλπιγγα και αποτελεί την πιο βαριά/σοβαρή βλάβη στη σάλπιγγα, ενώ, ανάλογα με τη σύσταση του υγρού που περιέχει, μπορεί να πάρει και διαφορετικές ονομασίες (π.χ. πυοσάλπιγγα όταν περιέχει πύον, αιματοσάλπιγγα όταν περιέχει αίμα). Συνήθως αποτέλεσμα πυελικής λοίμωξης, η υδροσάλπιγγα επιμένει, ακόμη και αν αντιμετωπιστεί επιτυχώς η λοίμωξη που οδηγεί στην καταστροφή της. Σε κάποιες περιπτώσεις, η απόφραξη οφείλεται σε συμφύσεις πέριξ της σάλπιγγας (περι-σαλπιγγικές συμφύσεις), ενώ η ίδια η σάλπιγγα δεν έχει βλάβη.
Πώς ελέγχεται η διαβατότητα των σαλπίγγων;
Η παραδοσιακή προσέγγιση είναι η υστεροσαλπιγγογραφία: σε αυτήν την εξέταση, εγχέεται υγρό μέσω του τραχήλου της μήτρας και, με τη βοήθεια μιας ακτινογραφίας, μπορούμε να διαπιστώσουμε αν το υγρό περνά μέσα από τις σάλπιγγες. Μπορούμε, επίσης, να διαπιστώσουμε ανωμαλίες της ενδομήτριας κοιλότητας.
Πλέον, είναι δυνατόν να εκτιμηθεί η διαβατότητα και με τη χρήση διακολπικού υπερηχογραφήματος, μειώνοντας την πόνο που σχετίζεται με την υστεροσαλπιγγογραφία, και αποφεύγοντας την ακτινοβολία της ακτινογραφίας. Αυτή η προσέγγιση είναι γνωστή ως υπέρηχο-σαλπιγγογραφία: Στην τεχνική HyCoSy, σκιαστικό εγχέεται μέσα στη μήτρα και στις σάλπιγγες υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. Όταν το σκιαστικό που χρησιμοποιείται είναι αφρός, τότε η τεχνική λέγεται HyFoSy.
Φυσικά, η έγχυση υγρού μέσω της μήτρας και ο έλεγχος της διαβατότητας υπό λαπαροσκοπική επιτήρηση (αν, δηλαδή, περνάει το υγρό και από τις 2 σάλπιγγες) παραμένει η πιο αξιόπιστη μέθοδος εκτίμησης, ωστόσο, απαιτεί χειρουργική επέμβαση και γενικό αναισθητικό.
Πώς γίνεται η αντιμετώπιση του σαλπιγγικού πάραγοντα υπογονιμότητας;
Όπως προαναφέραμε, η αντιμετώπιση βασίζεται στην εξωσωματική γονιμοποίηση, την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, ή τον συνδυασμό αυτών. Η επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού πλάνου πρέπει να εξατομικεύεται, μιας και εξαρτάται από πληθώρα παραγόντων (π.χ. την ηλικία της ασθενούς, την συνύπαρξη άλλων παραγόντων υπογονιμότητας, την υπάρξη συμπτωμάτων πόνου κτλπ.).
Η εξωσωματική γονιμοποίηση ξεπερνά (με τεχνητό τρόπο) τις σάλπιγγες και, συνεπώς, είναι αναμενόμενο να δίνει καλά αποτελέσματα σε κατάλληλα επιλεγμένα περιστατικά. Από την άλλη, υπάρχει ένας αριθμός ζευγαριών τα οποία ενδέχεται να μη θέλουν (ή να μην είναι σε θέση, για ιατρικούς ή οικονομικούς λόγους) να υποβληθούν σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Επίσης, η παρουσία της υδροσάλπιγγας, όταν αυτή δεν έχει αντιμετωπιστεί χειρουργικά πριν την εξωσωματική, φαίνεται πως μειώνει τα ποσοστά εμφύτευσης και ομαλής ανάπτυξης του εμβρύου, λόγω του υγρού της, το οποίο περιέχει φλεγμονώδεις παράγοντες οι οποίο εγχέονται εντός της ενδομήτριας κοιλότητας.
Η χειρουργική προσέγγιση προσφέρει τη δυνατότητα χειρουργικής αφαίρεσης της υδροσάλπιγγας (σαλπιγγεκτομή) ή της αποκατάστασης της διαβατότητάς της (σαλπιγγοστομία). Η επιλογή ανάμεσα στις δύο προσεγγίσεις εξαρτάται από το περιστατικό και την κρίση του χειρουργού. Σε περιστατικά προχωρημένης υδροσάλπιγγας με παχιά τοιχώματα και απώλεια των φυσιολογικών πτυχώσεων της σάλπιγγας, είναι λογική η σαλπιγγεκτομή. Αν δεν είναι εφικτή η σαλπιγγεκτομή, τότε πραγματοποιείται απολίνωση της υδροσάλπιγγας. Από την άλλη, σε μικρότερες υδροσάλπιγγες, με διατήρηση των πτυχώσεων και του πάχους του τοιχώματός τους, είναι λογικό να γίνει απόπειρα για σαλπιγγοστομία, η οποία, συχνά, συνοδεύεται από πλαστική αποκατάσταση του κωδωνικού άκρου της σάλπιγγας (κωδωνοπλαστική). Σε κάποιες περιπτώσεις σαλπιγγοστομίας, ο χειρουργός δημιουργεί ένα νέο άνοιγμα στην σάλπιγγα( neosalpingostomy). Στο τέλος της επέμβασης, ελέγχεται η διαβάτοτητα της σάλπιγγας. Ωστόσο, είναι σημαντικό να θυμόμαστε πως μια διαβατή σάλπιγγα δεν σημαίνει απαραίτητα πως είναι και λειτουργική, ενώ υπάρχει και ο κίνδυνος εξωμήτριας κύησης.
Σε κάποιες περιπτώσεις, η λαπαροσκοπική χειρουργική προσέγγιση μπορεί αφορά την λύση περι-σαλπιγγικών συμφύσεων ή ακόμη και την εκτομή του προσβεβλημένου τμήματος της σάλπιγγας, με αναστόμωση αυτής. Ωστόσο, η μικρο-χειρουργική προσέγγιση έχει μειωθεί σημαντικά τα τελευταία έτη, ως αποτέλεσμα ανόδου των περιστατικών εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Όταν μιλάμε για απόφραξη του εγγύς τμήματος της σάλπιγγας, αποτελεί περίπου το 10% των περιπτώσεων, και μπορεί να οφείλεται σε πραγματική απόφραξη (π.χ. ίνωση λόγω salpingitis isthmica nodosa) ή, απλά, σε σπασμό κατά την υστεροσαλπιγγογραφία, παροδική συγκέντρωση βλέννης τοπικά ή λεπτοφυείς συμφύσεις. Είναι, εύλογα, σημαντικό να διαπιστώσουμε αν πρόκειται για πραγματική απόφραξη ή όχι. Εκτός και αν πρόκειται ξεκάθαρα για πραγματική απόφραξη του εγγύς τμήματος, μπορεί να αποπειραθεί κανείς τον εκλεκτικό καθετηριασμό της σάλπιγγας, ο οποίος μπορεί να επιτευχθεί με υστεροσκόπηση, συχνά υπό λαπαροσκοπική καθοδήγηση για να μειωθεί ο κίνδυνος τρώσης της σάλπιγγας και, παράλληλα, να αντιμετωπιστούν και άλλες καταστάσεις που, ενδεχομένως, επιδρούν αρνητικά στο αναπαραγωγικό αποτέλεσμα. Επί αποτυχίας, συνήθως υπάρχει πραγματική απόφραξη, και η εξωσωματική υπερτερεί πλέον της μικροχειρουργικής και αναστόμωσης της σάλπιγγας.
Συνολικά, θα λέγαμε πως η αντιμετώπιση της υπογονιμότητας λόγω σαλπιγγικού παράγοντα είναι περίπλοκη, οφείλει να εξατομικεύεται, και οι 2 βασικοί πυλώνες (εξωσωματική και χειρουργείο) συχνά δρουν συμπληρωματικά.
Ο Δρ. Γρηγοριάδης Γεώργιος, μετά από δεκαετή εκπαίδευση στη λαπαροσκοπικήκαι υστεροσκοπικήχειρουργική σε κέντρα της Μεγάλης Βρετανίας και της Γαλλίας, διαθέτει μεγάλη εμπειρία στη γυναικολογική ενδοσκόπηση και την αναπαραγωγική χειρουργική. Απευθυνθείτε στον ιατρό για την κατάλληλη αντιμετώπιση της υπογονιμότητας.
