Καθ’έξιν Αποβολές

Ως επανειλημμένες (ή καθ’ έξιν) αποβολές ορίζονται, σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες, ως η απώλεια 2 ή περισσότερων διαδοχικών κυήσεων. Ως αποβολή, ορίζεται η απώλεια μιας κύησης, από τη στιγμή της σύλληψης μέχρι και τις 24 εβδομάδες κύησης.

Η συχνότητα υπολογίζεται στο 1% (σε αντίθεση με τις σποραδικές αποβολές, οι οποίες συμβαίνουν έως και σε 1 στις 5 κυήσεις). Έως και στο 50% των περιπτώσεων καθ’ έξιν αποβολών, δεν ανευρίσκεται αιτία.

Οι καθ’ έξιν αποβολές έχουν, εύλογα, αρνητικό αντίκτυπο στην ψυχοσύνθεση του ζευγαριού και απαιτούν κατάλληλη, ενδελεχή διερεύνηση για την ανεύρεση πιθανής αιτίας και την αντιμετώπιση αυτής.

Ας θυμόμαστε πως, τελικά, τα περισσότερα ζευγάρια θα έχουν μια εγκυμοσύνη με ευτυχή κατάληξη, ειδικά αν τα αποτελέσματα των εξετάσεων είναι φυσιολογικά.

Τι προκαλεί τις καθ’ έξιν αποβολές?

Οι καθ’ έξιν αποβολές διακρίνονται σε πρωτοπαθείς (όταν δεν έχει προηγηθεί εγκυμοσύνη η οποία να προχώρησε πέραν των 24 εβδομάδων κύησης) και δευτεροπαθείς (όταν έχει προηγηθεί 1 ή περισσότερες κυήσεις πέραν των 24 εβδομάδων).

Δυστυχώς, η αιτία για τις καθ’ έξιν αποβολές δεν είναι πάντα εφικτό να καθοριστεί με ακρίβεια.

Πιθανά αίτια είναι τα ακόλουθα:

Αντι-φωσφολιπιδικό σύνδρομο: Στο σύνδρομο αυτό, το αίμα δημιουργεί αγγειακές θρομβώσεις και μπορεί να προκαλέσει, πέραν των καθ’ έξιν αποβολών, και άλλες επιπλοκές, όπως προεκλαμψία, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης του εμβρύου και αποκόλληση πλακούντα. Πρόκειται για επίκτητη μορφή θρομβοφιλίας. Αφορά το 15% των γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές, η διάγνωση βασίζεται στην ανίχνευση αυξημένων επιπέδων συγκεκριμένων αντισωμάτων στο αίμα και συναφές ιστορικό και, εφόσον μπει η διάγνωση, υπάρχει κατάλληλη θεραπευτική αγωγή για μελλοντικές εγκυμοσύνες.

Κληρονομικές θρομβοφιλίες: Κληρονομικής αιτιολογίας διαταραχές της πήξης του αίματος, οι οποίες σχετίζονται και με αποβολές μετά τις 12 εβδομάδες κύησης (όψιμες αποβολές).

Χρωμοσωμικές ανωμαλίες: στο 2-5% των περιπτώσεων των καθ’ έξιν αποβολών, ένας από τους 2 γονείς είναι φορέας μιας ΄΄εξισορροπημένης’’ μετάλλαξης. Αν και ο ίδιος (ή η ίδια) είναι υγιής, μεταβιβάζει γενετικό υλικό το οποίο, δυστυχώς, δεν είναι συμβατό με τη ζωή.

Ανατομικοί παράγοντες: Συγγενείς αλλά και επίκτητες ανωμαλίες της ανατομίας της μήτρας μπορούν να οδηγήσουν σε καθ’ έξιν αποβολές. Ανεπάρκεια του τραχήλου της μήτρας μπορεί να οδηγήσει σε όψιμη αποβολή (συνήθως ανώδυνη).

Ενδοκρινολογικά αίτια: χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι ο υποθυρεοειδισμός (θέλουμε οι γυναίκες που προσπαθούν για σύλληψη να έχουν TSH < 2.5 Miu/L) και ο αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης (αντίθετα, ο καλά ρυθμισμένος διαβήτης δεν σχετίζεται με καθ’ έξιν αποβολές).

Λοιμώδη αίτια: Η χρόνια φλεγμονή που σχετίζεται με τη χρόνια ενδομητρίτιδα έχει ενοχοποιηθεί. Η βακτηριακή κολπίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε όψιμη αποβολή, αν δεν θεραπευτεί.

Επιπλέον, ως παράγοντες κινδύνου, αναγνωρίζονται οι ακόλουθοι:

Αυξημένη ηλικία της μητέρας (σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο χρωμοσωμικών ανωμαλιών και αυξάνει σημαντικά μετά τα 40 έτη), κάπνισμα, αλκοόλ, παχυσαρκία, υπερβολική άσκηση και ατομικό ιστορικό αποβολών.

Ποιες εξετάσεις πρέπει να γίνουν?

• Καρυότυπος ζεύγους: Τόσο η γυναίκα αλλά και ο σύντροφός της πρέπει να υποβληθούν σε αυτή την εξέταση περιφερικού αίματος για την ανίχνευση πιθανών μεταλλάξεων.

• Χρωμοσωματικός έλεγχος εμβρύου: Μπορεί να γίνει σε δείγμα ιστού προϊόντων αποβολής.

• Έλεγχος για αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο: Για να μπει η διάγνωση, απαιτεί την παρουσία αυξημένων επιπέδων αντισωμάτων στο αίμα σε δύο ξεχωριστές εξετάσεις, με μεσο-διάστημα των 12 εβδομάδων μεταξύ τους. Τα αντισώματα που μας ενδιαφέρουν είναι το αντιπηκτικό του λύκου, τα αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (ACA) και τα αντισώματα έναντι της β₂ γλυκοπρωτεΐνης 1 (β₂-GP1) (δεν είναι απαραίτητο να είναι όλα αυξημένα). Η παρουσία αυτών πρέπει να συνδυάζεται μαιευτικές επιπλοκές ή ατομικό ιστορικό θρομβώσεων για να είναι έγκυρη η διάγνωση.

• Έλεγχος για κληρονομικές θρομβοφιλίες: Ενδείκνυται σε συγκεκριμένα περιστατικά. Παράγοντας V Leiden, μετάλλαξη G20210A του γονιδίου της προθρομβίνης, ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ, ανεπάρκεια πρωτεΐνης C και S.

• Ενδοκρινολογικός έλεγχος : TSH, ελεύθερη Τ4, anti-TPO, anti-TG, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1C).

• Γυναικολογική απεικόνιση: αφορά το εξειδικευμένο γυναικολογικό υπερηχογράφημα (ιδανικά 3D υπερηχογράφημα) για την ανάδειξη συγγενών ή επίκτητων ανατομικών διαταραχών. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί και μαγνητική τομογραφία (MRI) πυέλου, καθώς και υστεροσκόπηση με ή χωρίς λαπαροσκόπηση.

• Έλεγχος για λοιμώδη αίτια: Σε κατάλληλα επιλεγμένα περιστατικά, έλεγχος για χρόνια ενδομητρίτιδα, καλλιέργειες κολπικού υγρού.

• Επιπλέον εξετάσεις: μπορεί να περιλαμβάνουν τα αντι-πυρηνικά αντισώματα (ANA), έλεγχο DFI (DNA fragmentation index) στο σπέρμα του συντρόφου της γυναίκας, υπερηχογραφική παρακολούθηση του μήκους του τραχήλου κ.ά.

Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές?

• Σε γυναίκες με διάγνωση αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου και καθ’ έξιν αποβολές, ενδείκνυται η χορήγηση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης (από τη στιγμή του θετικού τεστ κύησης) σε συνδυασμό με ασπιρίνη (έναρξη πριν τη σύλληψη), μιας και έχει αποδειχτεί ότι μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο περαιτέρω αποβολών κατά 54%.
• Σε περίπτωση διάγνωσης γονιδιακών μεταλλάξεων στο ζευγάρι ή τα προϊόντα κύησης, ενδείκνυται γενετική συμβουλευτική ή προ-εμφυτευτική διάγνωση στα πλαίσια της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
• Σε γυναίκες με διάγνωση κληρονομούμενης θρομβοφιλίας, η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής είναι λιγότερο ξεκάθαρο κατά πόσον βοηθάει στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης μιας νέας αποβολής.
• Σε γυναίκες με ενδοκρινολογικές διαταραχές (π.χ. υποθυρεοειδισμό), συστήνεται η διόρθωση αυτών, για να μειωθεί ο κίνδυνος περαιτέρω αποβολών. Τα πράγματα είναι λιγότερο ξεκάθαρα στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό.
• Άλλες παρεμβάσεις με πιθανό όφελος: χορήγηση βιταμίνης D, υστεροσκοπική διόρθωση κάποιων συγγενών ή επίκτητων ανωμαλιών της μήτρας, περίδεση τραχήλου (σε ιστορικό όψιμων αποβολών που αποδίδονται σε ανεπάρκεια τραχήλου), ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών (4 ή περισσότερες ανεξήγητες αποβολές), κολπική προγεστερόνη (ιστορικό αποβολών και κολπική αιμόρροια κατά την κύηση.

Συνοπτικά, οι επανειλημμένες (ή καθ’ έξιν) αποβολές αποτελούν μια σχετικά σπάνια κλινική οντότητα με σημαντικές επιπτώσεις στο ζευγάρι. Αν και περίπου στις μισές περιπτώσεις δεν ανευρίσκεται αιτία και η αντιμετώπιση σε μελλοντικές κυήσεις είναι συχνά εμπειρική, η πλήρης διερεύνηση από κατάλληλα εκπαιδευμένο γυναικολόγο μπορεί να δώσει απαντήσεις σε σημαντικά ερωτήματα και να βελτιώσει την πρόγνωση των μελλοντικών κυήσεων.

Αν είχατε επανειλημμένες (ή καθ’ έξιν) αποβολές, εμπιστευθείτε τον Δρ. Γρηγοριάδη Γεώργιο. Ο ιατρός είναι μέλος του Βασιλικού Κολλεγίου των Μαιευτήρων και Γυναικολόγων της Μεγάλης Βρετανίας (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) και με πολυετή εμπειρία σε μεγάλα νοσοκομειακά ιδρύματα της Αγγλίας και της Γαλλίας, διαθέτει τις γνώσεις και δεξιότητες για να σας βοηθήσει σε οποιοδήποτε γυναικολογικό ή μαιευτικό ζήτημα.